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1. Wer benötigt Unterstützung? *

2. Wie alt ist die pflegebedürftige Person? *

Besonderheiten? passende 13.

3. Gibt es bereits einen Pflegegrad? *

4. Was ist aktuell das Hauptproblem? *

Wenn "Sonstiges" bitte das Problem beschreiben:

5. Wie selbstständig ist die Person im Alltag? *

6. Welche Unterstützung wird gesucht? *

7. Wie dringend ist die Unterstützung? *

8. Wo wird Unterstützung benötigt? *

9. Gibt es Besonderheiten?

Bitte beschreiben Sie kurz die Situation. Zum Beispiel: Demenz, Sturz, Krankenhaus, Überforderung, alleinlebend, Angehörige weit entfernt.

10. Wer soll kontaktiert werden? *

Vorname

Nachname

11. Telefonnummer *

12. E-Mail-Adresse *

13. Wann sind Sie am besten erreichbar?

14. Einwilligung zur Kontaktaufnahme *

Ich bin damit einverstanden, dass HelpAboutCare mich zur Einschätzung meines Pflegebedarfs kontaktiert.

15. Einwilligung zur Weitergabe an passende Anbieter *

Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben an passende Pflege- und Beratungsanbieter in meiner Region weitergegeben werden, damit diese mich kontaktieren können.

16. Datenschutz *

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